Dr. Klaudija Višković o primjeni radiologije u Covidu

U suvremenoj medicinskoj dijagnostici radiologija ima ključnu ulogu, a njezina područja intenzivno se i sustavno proširuju. Brojne metode i vrste radiološke dijagnostike primjenjuju se u prevenciji i otkrivanju bolesti, kao i u liječenju. Nadalje, pojavom pandemije bolesti COVID-19, radiološka dijagnostika iznimno je korištena metoda bez koje je nezamislivo liječenje i praćenje tijeka bolesti.

O radiologiji i nekim specifičnim područjima radiologije za Glasnik Zdravstvenog veleučilišta u Zagrebu, iz kojeg prenosimo ovaj tekst, govorila je nastavnica na studiju radiološke tehnologije Zdravstvenog veleučilišta doc. prim. dr. sc. Klaudija Višković, dr. med, prof. v.š., inače porijeklom iz Labina.

Docentica Klaudija Višković specijalistica je radiologije i uža specijalistica ultrazvuka, pročelnica je Zavoda za radiološku i ultrazvučnu dijagnostiku Klinike za infektivne bolesti 'Dr. Fran Mihaljević' u Zagrebu. Uže područje njezina stručnog i znanstvenog rada jest primjena radiologije u dijagnostici HIV-a/AIDS-a i njegovih komplikacija, a posljednje dvije godine dijagnostika infekcije COVID-19.

Educirala se u Centru za preventivne studije o AIDS-u na Kalifornijskom sveučilištu u San Franciscu u Sjedinjenim Američkim Državama i na Imperial Collegeu u Londonu.

Docentica Višković ima iznimno zapažen aktivni rad u znanosti, gdje je kao prva autorica ili koautorica publicirala više od stotinu znanstvenih i stručnih radova u časopisima i u zbornicima skupova te objavila dvije autorske knjige i više poglavlja u sveučilišnim udžbenicima iz područja radiološke i ultrazvučne dijagnostike. Sudjelovala je i aktivno sudjeluje u brojnim međunarodnim projektima i u projektima Hrvatske zaklade za znanost, a niz godina surađuje s Udrugom pacijenata oboljelih od virusnog hepatitisa i HIV-a (HUHIV).

Potrebno je dugoročno strateško planiranje kadrova i opreme

* Brojni mediji upozoravaju na nedostatak specijalista radiologije u hrvatskom zdravstvenom sustavu. Kakvo je stvarno stanje, prema Vašim saznanjima?

- Napredak radiološke tehnologije doveo je do sve veće potražnje za složenijim i zahtjevnijim dijagnostičkim radiološkim metodama, kao što je kompjutorizirana tomografija i magnetska rezonancija.

Nedostatak radiologa svjetski je problem u zdravstvenim sustavima. Na primjer, prema podacima izvještaja Clinical Radiology UK Workforce Census 2017 Report, broj radiologa na 100 000 stanovnika u europskim zemljama varira od 10, kao što imaju Poljska, Rumunjska i Hrvatska, do 31 koliko ima Grčka. Najniži broj u Europi ima Velika Britanija sa svega 4,9 radiologa na 100 000 stanovnika. Nedavno je publiciran rad skupine hrvatskih znanstvenika, Zrinke Biloglav i suradnika (INQUIRI, 58:1-10, November 2021), u kojem je navedeno da se apsolutni broj radiologa u Hrvatskoj povećao od 336 1997. na 475 2017. godine. Također su i velike razlike u distribuciji prema regijama u Hrvatskoj, s najvećim brojem radiologa per capita u Zagrebu. To su brojčani podaci. Na osnovi neformalne komunikacije s kolegama, mislim da se najviše osjeti nedostatak užih specijalista, osobito u neuroradiologiji i intervencijskoj radiologiji, zbog specifičnosti posla i edukacije. Kolege osjećaju veliko opterećenje poslom, što dovodi do zamora i pada koncentracije te osjećaja nezadovoljstva. Da bi se problem riješio i održala kvaliteta interpretacije nalaza te efikasnost djelatnosti, potrebno je dugoročno strateško planiranje kadrova i opreme.

* Gledajući općenito radiologiju i njezin napredak, na kojim su dostignućima radiolozi u Hrvatskoj u odnosu na svijet, odnosno, pratimo li svjetske trendove u ljudskim i tehnološkim resursima u radiologiji?

- Mislim da je radiologija u Hrvatskoj na visokoj razini i da većina kolega prati svjetske trendove. S ponosom možemo reći da je naš uvaženi radiolog prof. dr. sc. Boris Brkljačić bio predsjednik Europskog društva radiologa, što je svakako povećalo ugled hrvatske radiologije u svijetu. Već više godina održava se i online edukacija, a dostupno je i obilje kvalitetnog edukacijskog materijala na internetu, koje je za članove društva besplatno ili vrlo povoljno.

* Koliko primjenjujete teleradiologiju na Zavodu za radiološku i ultrazvučnu dijagnostiku Klinike za infektivne bolesti 'Dr. Fran Mihaljević' u Zagrebu?

- Hrvatski zavod za hitnu medicinu organizira primjenu informatičkih i telekomunikacijskih tehnologija u razmjeni podataka na daljinu u Republici Hrvatskoj radi pružanja bolje zdravstvene zaštite, što uključuje i teleradiologiju. Na Zavodu za radiološku i ultrazvučnu dijagnostiku Klinike za infektivne bolesti 'Dr. Fran Mihaljević' imamo svu potrebnu opremu i jako puno upotrebljavamo uslugu teleradiologije, osobito sada, u eri pandemije bolesti COVID-19. Manji centri nama šalju najčešće snimke kompjutorizirane tomografije i savjetuju se s radiolozima iz naše ustanove, osobito u dijagnostici pneumonije povezane s bolešću COVID-19 i njezinih komplikacija, što infektolozima i kliničarima drugih specijalnosti olakšava odluke o terapijskom postupku.

S druge strane, mi često šaljemo MSCT snimke svojih pacijenata, posebno neuroinfektoloških, na uvid neurokirurzima, zbog procjene potrebe za neurokirurškim zahvatom. Obično je riječ o pacijentima s empijemima i apscesima mozga, kod kojih je transport opasan po život, a na taj način je moguće donijeti odluku a da se pacijent ne transportira.

Druga usluga koju dnevno prakticiramo jest očitavanje snimaka na daljinu, tako da svaki od nas radiologa ima posebno prijenosno računalo i očitava dio slikovnog materijala od kuće. Na taj način smanjujemo mogućnost infekcije većeg broja radiologa istodobno, a nepromijenjene su kvaliteta, brzina i efikasnost očitavanja nalaza.

Razvojem informacijsko-komunikacijskih tehnologija teleradiologija će znatno napredovati i omogućiti bolju zdravstvenu zaštitu, osobito na manje pristupačnim i udaljenim mjestima.

Preciznija dijagnostika i efikasnost rada zahvaljujući umjetnoj inteligenciji

* U posljednje vrijeme često se govori o primjeni umjetne inteligencije u radiologiji. Možete ukratko pojasniti njezinu ulogu u cjelokupnom procesu rada radiologije, dijagnostičkoj točnosti i njezin doprinos efikasnijoj dijagnostici?

- Neke od najvećih promjena u radiologiji dolaze upravo od primjene algoritama umjetne inteligencije (UI) u različitim modalitetima. Obuhvaća strojno učenje (duboko učenje i pojačano učenje), strojno zaključivanje i robotiku. Od travnja 2020. uključena sam u međunarodni konzorcij za primjenu umjetne inteligencije u analizi snimaka COVID-19 pneumonije na višeslojnoj kompjuteriziranoj tomografiji (engl. Multislice Computer Tomography – MSCT) pa mogu na tom primjeru pokazati efikasnost primjene. Ciljevi konzorcija jesu razvoj neprofitnog rješenja za dijagnostiku COVID-19 pneumonije na MSCT-u, koje se bazira na oblaku i upotrebljavat će se u bolnicama u Europskoj uniji.Konzorcij radi na razvoju, validaciji, certifikaciji i sigurnoj upotrebi UI-ja u detekciji COVID-19 pneumonije. Taj će softver biti besplatan za zemlje članice Europske unije i dati doprinos u borbi protivvirusa SARS-CoV-2. Baza se sastoji od više tisuća u potpunosti anonimiziranih MSCT studija pacijenata s PCR-om dokazanom COVID-19 pneumonijom. Najprije je veća skupina iskusnih radiologa iz svih zemalja EU vršila označavanje opacifikacija posebno kreiranim softverom (slika 1).

U drugoj je fazi na osnovi označavanja učinjena klasifikacija i segmentacija pluća u dijelovima parenhima koji je zahvaćen pneumonijom. Sljedeći je korak razvoj alata UI-ja, tj. modeliranje algoritama dubokog učenja. Nakon toga slijedi klinička validacija, integracija i certifikacija alata UI-ja. Rezultate dosadašnjeg istraživanja objavila sam kao koautorica u većoj skupini istraživača s više radova iz područja primjene UI-ja u različitim aspektima radiološke dijagnostike infekcije COVID-19.

* Koji su nedostaci primjene umjetne inteligencije u radiologiji? Gubi li se primjenom umjetne inteligencije holistički pristup čovjeku? Postoje li neke etičke ili pravne dvojbe povezane s primjenom umjetne inteligencije?

- Većina stručnjaka koja se bavi primjenom umjetne inteligencije u radiologiji smatra da će njezina primjena omogućiti ubrzanje protokola rada, precizniju dijagnostiku te omogućiti veću efikasnost radiologa. Po mojem mišljenju, nikako ne bi trebala negativno utjecati na holistički pristup pacijentu, štoviše, klinički radiolog u konačnici je taj koji komunicira s kliničarima i pacijentom i uzima u obzir njegove specifičnosti te donosi zaključak svojeg nalaza u navedenom kontekstu. Radiolog samo upotrebljava alate UI-ja da bi bio precizniji i brži. Što se tiče etičkih dvojbi, svakako postoje, a odnose na mogućnost zlouporabe podataka o pacijentu, osobito mogućnosti otkrivanja pojedinih dijagnoza, zatim primjene podataka u komercijalne svrhe i sl. Ostaje otvoreno pitanje odgovornosti za pogrešku u dijagnostici, pitanje informiranog pristanka pacijenta na određenu pretragu koja se dijagnosticira primjenom algoritama UI-ja i sl. Europski parlament u travnju 2019. publicirao je smjernice o kontekstu i implementaciji etike umjetne inteligencije, čime su definirane njezine elementarne značajke 

Multidisciplinarnim radom stručnjaka Američkog društva radiologa, Kanadskog društva radiologa, Europskog društva radiologa, Europskog društva informatičara u medicinskom oslikavanju i Američkog društva medicinskih fizičara, 2019. objavljeno je posebno izvješće o etici umjetne inteligencije u radiologiji sa sljedećim zaključcima: UI u radiologiji mora promovirati dobrobit pacijenata, minimizirati štetu i osigurati jednakost. Mora osigurati da odgovornost ostaje na ljudima, a radiolozi su stručnjaci koji će imati konačnu odgovornost za rezultate dijagnostičkih postupaka i morat će savladati nove vještine da bi postupili najbolje za pacijenta u novim ekosustavima UI-ja

* Što nam možete reći o pojmovima radiomics i radiogenomics u radiologiji?

- Suvremena, personalizirana medicina zahtijeva veliku preciznost kako bi se svakom bolesniku odredio ispravan terapijski postupak, osobito u liječenju malignih bolesti. Pojam radiomics odnosi se na područje u kojem možemo „naučiti” računalni sustav da nam pomogne u dijagnozi i izboru najpovoljnijega terapijskog postupka. Također, računalni sustav može pretpostaviti ishod bolesti i dugoročniju prognozu. Radiomicsi ekstrahiraju kvantitativne podatke iz više slikovnih modaliteta pacijenta, koji mogu predstavljati mikroskopske strukture, nevidljive ljudskom oku i kombiniraju s kliničkim podacima koji su u istoj bazi podataka s radiogenomicsom. Taj se pojam odnosi na kombinaciju genetskih i radiomskih podataka. Analiziranjem slikovnog materijala, i to po pojedinačnoj volumnoj jedinici (voxel),moguća je karakterizacija kompleksne heterogenosti solidnih tumora. Vrši se korelacija između ranije poznatih podataka i podataka koji se tek analiziraju.

Stvaranjem prediktivnih modela omogućit će se predviđanje tijeka i trajanja bolesti te izbor personaliziranih tretmana i individualiziranog pristupa pacijentu.

Specifičnosti koje je donijela pandemija bolesti COVID-19

* Kakvo je opterećenje na radiolozima, posebno sada u vrijeme pandemije gdje radiologija ima važnu ulogu, posebno u dijagnostici respiratornog sustava? Na primjer, u Klinici 'Dr. Fran Mihaljević' zbrinjavaju se oboljeli od bolesti COVID-19. Koliko se radiolozima u Vašoj bolnici povećao opseg rada u odnosu na razdoblje prije pandemije?

- Radiološka dijagnostika u našoj se Klinici od početka pandemije bolesti COVID-19 u najmanju ruku udvostručila. Zbog velikog broja pacijenata sa sumnjom na infekciju ili s potvrđenom infekcijom, obavljaju se brojna snimanja torakalnih organa, zatim kontrole bolesnika tijekom hospitalizacije i praćenje pacijenata nakon otpusta. Infekcija COVID-19 uzrokuje i tromboze u brojnim organima, vrlo često u plućnim arterijama, te se znatno povećao i broj MSCT-a toraksa i MSCT-a plućnih angiografija.

Mislim da smo se dobro organizirali, rotiramo se na različitim dijagnostikama, nastojimo jednakomjerno podijeliti opseg rada, tako da održimo kolegijalnost i ugodnu radnu atmosferu.

Dodatno opterećenje predstavlja otežan rad u zaštitnoj odjeći, što posebno osjetimo kod ultrazvučnih pregleda. Stoga svatko od nas obavlja ultrazvučnu dijagnostiku u COVID-19 izolacijskim jedinicama u intervalima od najviše dva sata u kontinuitetu, nakon čega se rotiramo.

* Iz iskustva koje imate tijekom proteklog razdoblja pandemije, možete li reći koja oštećenja pronalazite na respiratornom sustavu kod oboljelih od bolesti COVID-19? Možete li ukratko opisati što se sve događa u plućnom parenhimu? Primjećujete li ireverzibilna oštećenja?

- Nalaz torakalnih radiograma u naših je bolesnika jako varijabilan, ovisno o tome u kojoj se fazi bolesti javljaju. U početku se pojavljuju manji infiltrati, koji zatim mogu progredirati u konfluirajuće opsežne infiltrate, najčešće u perifernim dijelovima pluća (slika 2). Ako je riječ o pacijentima u uznapredovaloj fazi bolesti, pluća mogu biti u cijelosti ispunjena alveolarno-intersticijskim infiltratima, što se naziva adultnim sindromom respiracijskog distresa (ARDS) (slika 3). Takvi se bolesnici zbrinjavaju u izolacijskim jedinicama intenzivnog liječenja.

Na MSCT-u najčešće nalazimo opacifikacije koje se opisuju kao „zrnato staklo” i „ludo popločenje”, a u uznapredovaloj fazi i opsežne konsolidacije.

Od komplikacija, osim ARDS-a, može doći do pucanja pleure i razvoja pneumotoraksa te pojave zraka u medijastinumu, tj. pneumomedijastinuma. Kod manjeg broja bolesnika nalazimo pleuralne izljeve. Kod pacijenata s produženom infekcijom COVID-19 ili u post-COVID razdoblju nalazimo znakove organizirajuće pneumonije.

S obzirom na to da pratimo bolesnike koji su se razboljeli i prije više od godinu dana, možemo kod nekih već govoriti i o ireverzibilnim promjenama, tj. plućnoj fibrozi.

Osim pluća, na snimkama torakalnih organa analiziramo i srčano-žilne strukture. Naime, infekcija COVID-19 može zahvatiti srčani mišić i osrčje pa pratimo veličinu i oblik sjene srcate velikih krvnih žila toraksa.

Kod pacijenata nalazimo tromboze u plućnim arterijama, koje variraju od sitnih defekata punjenja kontrastom u malim krvnim žilama na snimkama MSCT-a plućne angiografije do razvoja tzv. „jašućeg” tromba u glavnim granama (slika 4)

* Budući da je osoblje koje radi na radiologiji (specijalisti radiologije i radiološki tehnolozi) izloženo visokom riziku infekcije jer radi u izolacijskim jedinicama kod najtežih bolesnika na respiratorima, ECMO-ui sl., na koji se način sprječava prijenos infekcije osoblja, a isto tako i uređaja za radiografiju?

- Da bismo zaštitili osoblje i pacijente, izradili smo radne upute za primjenu zaštitne opreme, u suradnji sa službom kontrole kvalitete i kontrole bolničkih infekcija Klinike, prema europskim i svjetskim standardima. Svi djelatnici, uključujući i nezdravstveno osoblje, prošli su odmah na početku pandemije, već krajem 2019., edukacijske praktične tečajeve kako se ispravno oblači i svlači zaštitna oprema, što je vrlo važno za njezinu pravilnu upotrebu. Prije ulaska u izolacijsku jedinicu oblačimo posebne zaštitne mantile, hlače, kape i rukavice. Stavljamo FFP2 ili FFP3maske i zaštitne naočale ili vizire. Sva se radiološka oprema nakon svakog dijagnostičkog postupka, a prije dolaska novog pacijenta, u cijelosti očisti i prebriše dezinfekcijskim sredstvom koje je propisano za digitalnu opremu. Prostorije se obavezno prozračuju, a najmanje dva puta dnevno posebno educirane spremačice obavljaju detaljno čišćenje svih površina, rekla je dr. Klaudija Višković za Glasnik Zdravstvenog veleučilišta u Zagrebu.